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原刊於《開放時代》（中國人文社會核心期刊）2003年第5期（總167期）

本文是對陝西省黃陵縣農村社區衛生服務的調查報告。該報告提出， 在資源緊約束條件下的農民健康保障與農村衛生服務體系改革， 應以鄉衛生院體系為突破口，建立以健康為中心、社區為范圍、社區衛生服務站為載體， 融預防、保健、康復、醫療、健康教育和計劃生育為一體的社區衛生服務體系。 報告還以數據和事實證明健康保障需要公共支持，這是形成可持續發展的農村衛生服務機制的制度化基礎。

現行農村社區辦醫模式的的問題可以歸納為5條：

隨著農村交通的逐漸便利，鄉衛生院直接面對縣鎮醫院的競爭，但由於人才和設備都不足， 他們的生存空間不斷縮減；但同時鄉衛生院的基礎衛生預防、健康教育等工作並非得到政府資源（除基礎防疫外） 的村衛生室所能兼顧
村衛生室的基礎設施與社區衛生服務的需要不相適應，既不能滿足農民就醫需要， 又存在醫療安全的隱患
鄉醫隊伍素質與農村衛生工作的需求不相適應
一村一衛生室的辦醫模式與規範化管理的要求不相適應，難以形成監督制約機制
村衛生室的辦醫模式與規範化服務的要求不相適應，亂收費，藥物來源不可靠等時有發生

黃陵縣地處渭北黃土高原，境內多丘陵地帶。總面積2292平方公里， 轄5鎮7鄉191個行政村，總人口13萬人，其中農業人口8萬多人。 2002年全縣國內生產總值為87611萬元，財政收入為7910萬元， 人均年收入為2400元（每日約0.82美元）。 收入來源主要依靠小煤礦採掘和蘋果種植。

全縣醫療衛生機構共19個，縣級7個，中心衛生院4個，鄉鎮衛生院8個。 縣有三所醫院，共病床580張，在職職工891人，其中衛生技術人員752人。 191個行政村設有187個村衛生室。有鄉村醫生158人，衛生員121人，接生員61人。 全縣城鄉衛生網路基本健全。

黃陵縣衛生局近年的改革以公開選拔鄉鎮衛生院領導幹部， 推行全員聘任制的人事制度改革為突破口，帶動全縣社區衛生服務網路重構的道路。

2001年11月，黃陵縣衛生局在20多夠資格的報名者中，招聘了11名鄉鎮衛生院院長。 招聘後，院長的平均年齡從48歲下降為36歲，文化程度提高。

第二個突破口在於明確走向城鎮的社區衛生服務模式。整個思路重點在於打破鄉鎮衛生院的服務佈點的限制， 與及形成進家入戶、以社區護理等為核心的服務內容。具體做法是按照服務半徑1.5公里， 服務人口1000-2000人的原則，參照地理環境的可能性，在每個鄉鎮衛生院部署3-5個社區衛生服務站。

每所社區服務站均設在大村或鄉鎮，輻射周邊3-5個行政村，並帶動了村衛生室， 致使縣以下的農村社區衛生服務形成了以鄉衛生院下轄的社區服務站為服務主體的新的服務網路。

根據縣衛生局的要求，每所社區服務站設有藥房、門診、治療室，電話和診療床、消毒鍋、 常用醫療器械和資料櫃等基本設施。從業人員由鄉鎮衛生院全額聘任人員中選擇， 並按照每站至少一名醫生、一名護士兼藥劑師（大站為3個職位）的要求配置人員。

在改革的開始階段，社區衛生服務站的定位是方便群眾看病的社區門診，門診開起來之後， 又被賦予了衛生服務的新內容。他們為農民群眾進行低價或免費的健康檢查， 為每個農民建立健康檔案，開闢24小時急診呼叫服務，徹底轉變了原來的坐醫模式。 他們變坐診為上門，變院內服務為院外服務，變單純的醫療服務、防疫服務為集預防、 保健、健康教育、醫療、慢性病監測和計劃生育技術六位一體的社區服務， 走出了創建農村社區服務模式的改革之路。這場改革由於給農民以真正的實惠， 受到農民的廣泛歡迎，從而使得鄉鎮衛生院社會效益大為提高。而社會效益啟動了農民的信任機制， 致使門診量大為上升，為鄉鎮衛生院帶來了明顯的經濟效益。

2002年，黃陵縣全縣醫療單位的業務收入達1237.32萬元，較2001年882萬元增長了355.32萬元， 增長率高達40%。2002年全年門診量為20.36萬次，住院4244人次，都較2001年有大幅度提高 （註二）。

黃陵縣的實踐經驗證明，第一，改革農村社區衛生服務模式與農民健康保障是同一事物的兩面， 如果說推行前者是實現後者的必要條件，那麼，後者實現的程度就是對前者的必要檢驗。 第二，資源能否重新配置和合理配置，是農村社區衛生服務改革的關鍵。而調動人力資本， 是推動衛生資源重新配置和合理配置的最佳方式。因為在中國農村的現行條件下， 衛生服務人力資本屬於未被充分利用，其邊際成本十分低，如果能夠將其配合其他資本， 所產生的邊際效益往往可以十分驚人， 從而令通過衛生資源重構達成農民健康保障的總成本沒有一般未經仔細核的設想那麼高， 而效益則是十分可觀。黃陵經驗為在資源緊約束條件下， 尋求一條農民健康保障與農村衛生服務體系改革獲得雙贏的道路提供了新的思路和可能。

太賢鄉轄11個村，面積14平方公里。農業人口7211人，1616戶。在2001年11月改革前， 該鄉衛生院為13名正式職工，年業務收入4.6萬元，年門診量為3000人次。2001年11月， 縣衛生局招聘的新院長蔡懷順到任，將全鄉11個村劃分為5個衛生服務區， 在其中的3個區新設了3個社區服務站，並將鄉衛生院轉變社區衛生服務中心， 招聘4名臨時工和2名外聘醫生，對全院共19名職工實行了全員聘任制和浮動加獎勵工資制。

在2002年，太賢鄉社區衛生服務中心為農民提供衛生服務14000人次， 其中門診量9800人次，是2001年的3.7倍，建立健康檔案3000人份， 急診呼叫服務180人次，留觀病人800人次，床位周轉900人次。此外， 還對全鄉群眾免費檢查8000人次（包括B超、肝功、血脂、透視、心電圖、常規物理檢查）， 進行健康教育8400人次，防疫服務2123人次。2002年，全院業務收入21.96萬元， 是2001年的4.77倍。

太賢鄉確立了向服務要效益，在競爭中求生存的思想；從機構治理入手， 強化以效益工資制為激勵機制的制度管理；從健康普查為突破口， 以建立社區衛生服務站為先導實行服務模式的轉變；對村衛生室實行了五統一的管理方式， 建立了鄉村一體化的衛生管理體制。

其中，有幾點做法尤為值得注意：

以免費或低費健康普查為突破口，建立以健康為中心，家庭為單位， 社區為範圍，社區衛生服務站為載體，融預防、保健、康復、醫療、 健康教育和計劃生育為一體的社區衛生服務體系

太賢鄉在建立社區衛生服務體系上，採取了三種方式：免費或低費健康普查、 進村入戶建健康檔案和24小時呼叫上門服務。

太賢鄉衛生院先是外借醫療設備，以為部分群眾免費檢查的方式發動和吸引群眾， 而後又由鄉政府下發檔，為全鄉群眾送健康。健康普查的項目， 分B超、肝功、血脂、心電圖、透視共五項檢查。 在開始階段，衛生院採取免費檢查的方式，之後部分低償收費， 太賢鄉在發佈低償收費標準後因群眾不肯繳費而作罷（註三）。

在入戶健康檔案建立方面，採取了完全免費的做法， 並且均根據健康檔案資料進行社區內各種疾病的分類登記， 篩選出重點監測人群和病種，制定並實施了包括健康動態監測、健康教育、 治療、行為干預及康復諸項內容在內的較為完整和系統的社區衛生服務方案。 建檔以個人為單位建檔，每份健康檔案中還附有一份健康監測卡。 按照監測規定，健康人群每半年監測1次，重病患者每月監測1次， 並將監測資料紀錄在監測卡上。監測隨訪的醫護人員在監測中開出健康處方， 指導患者飲食起居、用藥。

在24小時呼叫上門服務方面，無論白天還是半夜，一接到救助資訊， 就由社區服務站值班人員駕摩托車出診。診療費和出車費免收。

為了提高農民的防病和健康意識，利用集會、社區門診、 出診和隨訪等接近農民的機會，採用演講、傳單、壁報、橫幅、標語等多種方式， 向農民宣傳衛生知識，開出健康處方，並對心血管病進行積極的行為干預。

太賢鄉政府下發了村級衛生室管理辦法的文件，規定了統一行政管理——需在縣衛生局、 鄉政府和村委會的統一領導下開展工作，接受鄉衛生院的統一指導、監督和管理； 統一綜合服務職能——包括預防、保健、醫療、健康教育級醫療衛生資訊收集和處理等； 統一人員培訓——每季參加鄉衛生院培訓一次，無故三次不參加這取消執業資格； 統一藥品監督配備——縣藥管分局聘任衛生院院長為藥品監督管理員， 對全鄉藥品進行統一監督管理，凡合法醫療機構所用藥品統一由鄉衛生院按照規定到省藥材公司定購， 加5%的運輸費分發給所需的醫療機構；統一醫療文書書寫——村衛生室要做好各項醫療處理的登記， 填寫日誌和處方並保存5年。

鑒於在農村社區建立衛生服務站是黃陵縣衛生局正在嘗試的一個新生事物， 政府並未正式列入農村衛生服務網路，所以沒有財政預算， 建設成本只能由服務站的建設主體即鄉鎮衛生院自行消化。且據陝西省衛生廳的檔， 國辦醫院不能設立分支機搆，所以黃陵縣衛生局規定， 設在大村的社區衛生服務站只屬於鄉鎮衛生院的派出機構，人員、資金統一由衛生院管轄。

據我們與太賢衛生院核算，建設一個社區服務站需要的房地租金、辦公設施和診療設施， 以及上牆的宣傳資料需要、建立健康檔案的成本，再加上通訊費、水電費和出診的摩托車汽油費， 第一年投資總計約需1.4萬元，其中固定資產和一次性投入、日常運作成本（人工成本除外）投入， 3個服務站建設成本至少各需要4萬元。但在實際上，兩鄉均未實際投入這麼多資金， 就形成了初具規模的衛生服務站。他們採取辦公設施向鄉政府或私人借用； 診療設施自製、重新分配和少量；上牆的各類宣傳品以及印刷品向廠家賒銷； 嚴格控制和精確計量運營費用等方式，將建設每個服務站的年度實際支出資金壓縮到兩三千元， 即覆蓋必須覆蓋的房租租金和無法拖欠的少量費用。

黃陵經驗給予我們的啟示主要有以下幾點：

農民健康保障的根本出路在於建立適合農民健康與醫療服務需求的農村社區衛生服務體系

農民的健康保障必須有一個合適的載體，亦即是一個能夠促進防病於未然、 同時能夠進行低成本高效益的小病治療，為大病把關的社區衛生服務體系。 缺乏這種體系，投入再多的資源為農民提供健康保障，也只會給不斷虛漲的醫藥成本侵佔， 令衛生機構不單不能令農民得到健康，反而要多想方法令農民多得病，多花費， 而不是真正增進他們的健康。農民在這種情況下，一個理性的選擇是自謀多福， 不到病情嚴重不看病。

延安市衛生局在2002年對於志丹、寶塔、洛川三縣的抽樣調查資料顯示， 農村居民兩周內患病率21.44%，慢性病患病率13.75%，而兩周就診率僅為3.61%。 患病率是就診率的5.94倍。

顯然，農民有病不就醫是直接影響健康狀況的第一要素。

因此，農民健康狀況的改善首先應該表現為就診率的提高。太賢、 倉村兩鄉的社區衛生服務體系改革促進年就診率分別提高了， 證明了社區衛生服務體系改革對於促進農民健康狀況改善具有顯著成效。

固然，致使這兩個鄉2002年在鄉衛生院系統就診率的大幅度提高的原因不可全部歸於社區衛生服務體系改革， 徹底解釋這種現象需要進行抽樣調查和分類統計，並對資料進行科學分析， 不過，根據初步的定性分析，可以得出社區衛生服務體系的改革是其中最為關鍵的因素。 我們假定到社區衛生服務站就診的原因有三：因就近方便而就診； 因健康檢查查出疾病隱患而就診；因接受健康教育、意識提高而就診。

第一種原因的就診者就全鄉就診率而言屬於就診存量而非增量， 即這類就診者可能原先在村衛生室、個人診所或縣醫院的就診，是因為社區衛生服務站服務好， 藥價低又方便而轉到這裏來的。這一點從我們在黃陵進行的鄉醫和入戶調查中可以得到證明。 對於醫療資格、醫療技術和服務態度都比鄉醫有明顯優勢的社區衛生服務站的醫護人員， 農民的心理天平顯然是倒向社區衛生服務站的。據調查，有些鄉醫的就診率減少了50-70%。 而當著這種優勢不甚明顯，就會出現複雜的就診者市場分流的局面。例如在倉村溝西村， 有個行醫幾十年的老醫生叫田書生，兼通中西醫。社區衛生服務站建立之後， 到他那裏就診的總人數並沒有太大變化， 只是新增者中有三四十人口稱經健康檢查有某種疾病希望治療。 可見，社區衛生服務站在分流鄉醫病員的同時也給鄉醫帶去了新的病員， 關鍵在於服務質量的競爭。毋庸置言，新建的社區衛生服務站與各類醫療機構展開競爭， 並且佔據了一定的原有市場份額。

因第二、第三種原因去就診者屬於就診率的增量部分。固然，這個增量的分佈格局並不確定， 社區衛生服務站、鄉醫、個人診所、鄉中心醫院和縣醫院都可成為其中的主體。 不過，根據我們的調查可以確定，因大規模的健康檢查查出了不少人的疾病隱患， 以及健康意識的提高，的確成為就診率上升的主要因素。 例如僅倉村社區衛生服務站為婦女進行婦科B超檢查2028人次中， 就查出婦科疾病患者260人，患病率達12.8%。 太賢第一家社區服務站負責附近4個村的衛生服務。據他們的健康普查， 這4個分別為102戶429人，123戶515人，156戶648人，125戶540人的村莊， 患有高血壓、高血脂、肺氣腫、氣管炎、風濕性心臟病、動脈硬化、心肌炎、腹瀉、 泌尿系統感染、滴蟲性陰道炎、宮頸麋爛、附件炎、附件包塊共14種疾病者分別為108人、 47人、106人和62人，患病率分別為25%、9%、16.4和11.5%。 4個村2132人的平均患病率為15.6%。由於社區衛生服務站均給予或建議患病者及時進行藥物治療， 因此幾乎可以確定，健康檢查成為促進就者率上升的直接要因。

經濟體制改革以來，農村初級衛生保健的公共支持水平和有效性不斷下降，導致農民因病致貧、 因病返貧和因貧致病形成惡性循環，農民看病難、健康水平下降的問題十分突出。 對於這個問題的普遍看法，是財政投入不足， 延安市衛生事業總費用占市縣兩級國內生產總值的比重，分別為0.29%和1%。 黃陵縣2002年財政投入的衛生經費為810萬元，占當年全縣國內生產總值87611萬元的0.92%。

於是，一般認為政府加大衛生投入是緩解現狀的主要方略。可是，到底需要多少投入？ 投向那裏？投給誰最有效？

黃陵經驗正好從當前人們不太關注又或者認為是無法有突破的供方改革方向， 為我們提供了有益的探索。它證明供方即社區衛生服務的生產者-衛生服務公共機構， 與需方即社區衛生服務的消費者-農民之間存在著一損皆損、一榮皆榮的密切相關關係。 過去的鄉衛生院僅固守機構的經濟利益，忽視農民的健康利益， 農民對自身的健康狀況不瞭解是導致就診率低的重要原因，而就診率低致使衛生院也難以存活。 當著鄉衛生院從農民的利益出發，把保障農民健康、消除疾病作為辦院宗旨， 轉變服務模式、改變資源配置，增加公共健康支出，幫助農民瞭解自身的健康狀況， 提高健康意識，農民就自願提高就診率，並與社區服務站的健康普查相配合，形成了供需雙方相互促進的局面。

由此可見，增進農民健康離不開供方體制的改革， 問題在於供方體制怎麼改革才能達到保障和增進農民健康的目的。 脫離服務對象需求的單純的鄉鎮衛生院機構人事改革無法達此目的， 黃陵經驗展示了供方改革的另一條道路，這就是重新配置縣以下農村社區的衛生資源， 重建農村衛生服務體系。

他們開闢了一類新的農村社區衛生機構——社區衛生服務站。這類機構處於行政鄉與行政村之間， 其服務人口超越了行政村，形成連村的服務片。 服務片並非依照行政區劃而是依照地理特點和人口聚集條件進行劃分， 在服務片邊緣的人口，依就近和服務質量高低自行選擇靠近的社區服務站。 這種社區的劃分已經很類似于社會學意義上的社區。

當著縣以下的社區衛生服務機構不是為著自己而是為了農民健康的利益而進行資源重組和整合時， 他們的發展思路就從圍著自己轉變為圍著用戶轉， 新的可持續的方案和方法就會源源不斷地產生出來。目前，太賢鄉衛生院已經提出， 鄉衛生院應該轉換為以預防保健為主的社區衛生服務站的管理中心。 如果這場改革能夠得到強有力的政策支持，使其依照客觀規律發展， 上可超越鄉的行政界限下可並撤村衛生室，那麼， 就可能走出一條以社區衛生服務管理中心為縣以下農村社區衛生服務的核心組織， 取代鄉衛生院，形成新的扁平型農村衛生服務網路。

關於供方改革，迄今為止，人們的思路囿于增加公共衛生資源上，似乎只要不增加資源， 供方改革就是無解的難題。而黃陵經驗為我們開闢了一種依靠現有資源條件啟動供方改革， 並不斷向前拓展的新路。甚至可以說，這是在種種不可能當中開闢了一條可能之路。

如前所述，依照常規，建立一個社區服務站至少需要1.4萬元的投資， 一個鄉要建3-5個服務站，就需要4-7萬元投資。無錢怎麼可能建站？

再如，為農民進行健康檢查，一個人就需要100多元，一個鄉近8000人，至少需要80萬元。這筆錢誰來掏？

黃陵經驗卻依靠既有的人力資本和切實的計算邊際成本解決了上述兩大難題。 他們通過衛生院的人事和分配制度改革，調動人力資源的積極性， 再充分利用人力資源的資本作用，製造效益。 他們將社區衛生服務的大目標劃分為相互聯繫的具體的小目標， 通過目標責任書落實到每個職工，並與職工的獎罰掛，從而努力將每個人的勞動潛能發揮到極致。 正是極大地調動了職工的工作積極性， 才提高了職工每一小時的邊際勞動成本所創造的社會效益和經濟效益的價值。

同理，全國的醫療檢查器材存在嚴重過剩，即使在黃陵縣B超機、 X光機等也是大多閒置。購置的成本成了（Sunk Cost），不用白不用， 邊際成本其實十分低。太腎衛生院就用幾千元就租用了（ ）的一架B超機和一位專責醫師半個月， 免費為該鄉所有農民檢查。幾千元的成本，對於8000個接受檢查的農民卻是一項縣醫院要收40元的服務， 總賬面值是32萬呢。這些農民也就感到真切的得到好處，與衛生院建立了信任的關係。

除邊際勞動成本得到更有效利用，能夠認清決策真正需要考慮的是邊際成本而不是賬面成本之外， 社會資本的充分利用也是導致社區衛生服務得以低成本運作的一個重要因素。 太賢、倉村衛生院不約而同地運用了他們與鄉政府和其他鄉級機構的關係， 以及與周圍朋友和廠家、商家的關係。如上所析， 這些社會網路關係對於幫助他們消化龐大的社區衛生服務站建設成本起到了舉足輕重的作用。

但是，這些做法卻正好暴露了黃陵經驗的另一個側面——以非制度化的資金籌集方式建設正規化的社區衛生服務組織， 以藥品銷售收入支撐公共健康的成本，未來難以持續的一面。

這一點，正是黃陵經驗中有待研究的又一重意義。

健康保障必須包括防與治兩大方面，但現行的衛生政策和人事及財政體制， 都蘊含著一種令預防與治療利益相背的機制。 前面的討論集中在黃陵經驗對社區醫療的價格和質素的有益貢獻。 但如前所分析，太賢、倉村在2002年的社區衛生服務體制改革實踐中取得了顯著成效， 但也背負了不小的債務，對農民健康確有實效的社區衛生服務， 目前只能依賴藥品加價的來源維持其公共開支。且不說未來健康投資越大， 可能導致直接的虧損額越大，這明顯的暴露了現行體制下健康和醫療的內在衝突關係， 它也會導致未來以健康為中心的社區服務持續不下去，因為健康水平的提高， 必然影響維持健康開支的藥品銷售收入趨於減少。

看來，黃陵經驗並未創造出一種使得社區衛生服務長期可持續發展的機制。 在太賢鄉衛生院的辦院宗旨上，赫然寫著這樣的詞句：「消除疾病，保障健康，減少醫療支出， 提高公共衛生費支出，資金來源於農村合作醫療費。」

顯然，太賢鄉衛生院院長明白，興辦社區衛生服務的結果是提高農民的健康水平， 而農民健康水平提高了，醫療支出勢必減少。醫療支出和預防保健水平是成反比的。 而要達此目的，要「提高公共衛生費的支出」，但是目前公共衛生費未增一文。

是否可能依靠農民購買健康服務來保障農民健康呢？太賢院曾在2002年11月做過嘗試而未能成功。 倉村院嘗試以低費推銷農民健康檢查，有進展但不可能全部推廣。其實， 這裏蘊含著一個公共經濟學的命題：健康與疾病有所不同，它不僅具有疾病的個體特徵， 還具有一般疾病所不具有的集體特徵。除流行性疾病外， 一般疾病不會有很大的外溢效果（對社會福利、社會公平等第二層外溢效果除外）， 而健康產品不同，它天然具有非排他、非獨占的性質。 例如健康教育與其他教育產品一樣具有外溢性——必然超越受教育者而向外如家人、 朋友、鄰居等傳播，不單為受教育者所獨佔。健康檢查可能發現潛在的疾病， 幫助患者得到及時治療，從而不僅使患者受益，還可減低與患者接觸的其他人患病的機會。 因此個人對健康保障的投資必然低於社會的最佳選擇。由此可見， 健康保障比疾病保障更需要公共規劃和公共支援。

從另一方面看，農村經濟增長和農民收入水平的提高，並不必然帶來健康和生命指標的相應改善。 因為，個人收入的上升不見得會投資給健康尤其不會直接投資給公共健康。 所以，如果衛生服務的公共規劃和公共支持這個關鍵因素不能隨著收入和經濟水平的提高而加強， 而是簡單地放給市場，由個人自行選擇，那麼，個人收入的上升甚至健康投資的上升、 並不必然能夠抵償公共支持的下降。

第三，健康與一地人們的生活習慣和地域環境有著莫大關係， 因此健康的集體特徵例如健康水平（患病率尤其是地方病患病率）、 健康意識、健康能力也因社區不同而不同。健康能力高的社區對於公共健康有集體共識和主動追求。 健康能力低的社區則明顯缺乏這種意識和追求。黃陵屬於西部的中等發達地區，健康能力較低， 因此完全依賴農民自行投資，哪怕是農民集體投資合作醫療，也是不太現實的。

因此，上述問題轉化為，只有創造一種制度化的激勵結構， 才能有效地強化農村社區衛生服務的公共支持。如何將創造這種結構， 是黃陵經驗從正反兩面同時追趕著我們要回答的問題，也是我們的課題組下階段的主要工作。

2003年3月26至28日，我們作為延安市洛川縣農民健康保障與農村衛生服務體系試點課題組成員， 在延安市衛生局的安排下，考察了黃陵縣鄉鎮社區衛生服務。3天時間裏，我們走訪了縣醫院， 重點調查了太賢、倉村兩鄉的衛生院，以及兩鄉衛生院設置的社區衛生服務站（社區門診）， 兩鄉的村衛生室，個體診所，並進行入戶4家農戶訪談，並與黃陵縣衛生局官員進行兩次座談。
2002年全縣衛生業務總收入為1387萬元，醫療收入450萬元， 藥品收入887萬元。縣級醫療單位收入37.4萬元，鄉鎮醫療單位收入92萬元。 財政對衛生經費的投入為810萬元 - 黃陵縣衛生局提供，需檢驗。
據太賢鄉政府的檔，健康物理檢查免費，B超、肝功、血脂、心電圖、透視低費， 市價為132元，鄉衛生院只收取30元，為每名群眾減免102元