原刊於《開放時代》（中國人文社會核心期刊）2003年第5期（總167期）

本文是对陕西省黄陵县农村社区卫生服务的调查报告。该报告提出， 在资源紧约束条件下的农民健康保障与农村卫生服务体系改革， 应以乡卫生院体系为突破口，建立以健康为中心丶社区为范围丶社区卫生服务站为载体， 融预防丶保健丶康复丶医疗丶健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务体系。 报告还以数据和事实证明健康保障需要公共支持，这是形成可持续发展的农村卫生服务机制的制度化基础。

现行农村社区办医模式的的问题可以归纳为5条：

随着农村交通的逐渐便利，乡卫生院直接面对县镇医院的竞争，但由於人才和设备都不足， 他们的生存空间不断缩减；但同时乡卫生院的基础卫生预防丶健康教育等工作并非得到政府资源（除基础防疫外） 的村卫生室所能兼顾
村卫生室的基础设施与社区卫生服务的需要不相适应，既不能满足农民就医需要， 又存在医疗安全的隐患
乡医队伍素质与农村卫生工作的需求不相适应
一村一卫生室的办医模式与规范化管理的要求不相适应，难以形成监督制约机制
村卫生室的办医模式与规范化服务的要求不相适应，乱收费，药物来源不可靠等时有发生

黄陵县地处渭北黄土高原，境内多丘陵地带。总面积2292平方公里， 辖5镇7乡191个行政村，总人口13万人，其中农业人口8万多人。 2002年全县国内生产总值为87611万元，财政收入为7910万元， 人均年收入为2400元（每日约0.82美元）。 收入来源主要依靠小煤矿采掘和苹果种植。

全县医疗卫生机构共19个，县级7个，中心卫生院4个，乡镇卫生院8个。 县有三所医院，共病床580张，在职职工891人，其中卫生技术人员752人。 191个行政村设有187个村卫生室。有乡村医生158人，卫生员121人，接生员61人。 全县城乡卫生网路基本健全。

黄陵县卫生局近年的改革以公开选拔乡镇卫生院领导干部， 推行全员聘任制的人事制度改革为突破口，带动全县社区卫生服务网路重构的道路。

2001年11月，黄陵县卫生局在20多够资格的报名者中，招聘了11名乡镇卫生院院长。 招聘後，院长的平均年龄从48岁下降为36岁，文化程度提高。

第二个突破口在於明确走向城镇的社区卫生服务模式。整个思路重点在於打破乡镇卫生院的服务布点的限制， 与及形成进家入户丶以社区护理等为核心的服务内容。具体做法是按照服务半径1.5公里， 服务人口1000-2000人的原则，参照地理环境的可能性，在每个乡镇卫生院部署3-5个社区卫生服务站。

每所社区服务站均设在大村或乡镇，辐射周边3-5个行政村，并带动了村卫生室， 致使县以下的农村社区卫生服务形成了以乡卫生院下辖的社区服务站为服务主体的新的服务网路。

根据县卫生局的要求，每所社区服务站设有药房丶门诊丶治疗室，电话和诊疗床丶消毒锅丶 常用医疗器械和资料柜等基本设施。从业人员由乡镇卫生院全额聘任人员中选择， 并按照每站至少一名医生丶一名护士兼药剂师（大站为3个职位）的要求配置人员。

在改革的开始阶段，社区卫生服务站的定位是方便群众看病的社区门诊，门诊开起来之後， 又被赋予了卫生服务的新内容。他们为农民群众进行低价或免费的健康检查， 为每个农民建立健康档案，开辟24小时急诊呼叫服务，彻底转变了原来的坐医模式。 他们变坐诊为上门，变院内服务为院外服务，变单纯的医疗服务丶防疫服务为集预防丶 保健丶健康教育丶医疗丶慢性病监测和计划生育技术六位一体的社区服务， 走出了创建农村社区服务模式的改革之路。这场改革由於给农民以真正的实惠， 受到农民的广泛欢迎，从而使得乡镇卫生院社会效益大为提高。而社会效益启动了农民的信任机制， 致使门诊量大为上升，为乡镇卫生院带来了明显的经济效益。

2002年，黄陵县全县医疗单位的业务收入达1237.32万元，较2001年882万元增长了355.32万元， 增长率高达40%。2002年全年门诊量为20.36万次，住院4244人次，都较2001年有大幅度提高 （注二）。

黄陵县的实践经验证明，第一，改革农村社区卫生服务模式与农民健康保障是同一事物的两面， 如果说推行前者是实现後者的必要条件，那麽，後者实现的程度就是对前者的必要检验。 第二，资源能否重新配置和合理配置，是农村社区卫生服务改革的关键。而调动人力资本， 是推动卫生资源重新配置和合理配置的最佳方式。因为在中国农村的现行条件下， 卫生服务人力资本属於未被充分利用，其边际成本十分低，如果能够将其配合其他资本， 所产生的边际效益往往可以十分惊人， 从而令通过卫生资源重构达成农民健康保障的总成本没有一般未经仔细核的设想那麽高， 而效益则是十分可观。黄陵经验为在资源紧约束条件下， 寻求一条农民健康保障与农村卫生服务体系改革获得双赢的道路提供了新的思路和可能。

太贤乡辖11个村，面积14平方公里。农业人口7211人，1616户。在2001年11月改革前， 该乡卫生院为13名正式职工，年业务收入4.6万元，年门诊量为3000人次。2001年11月， 县卫生局招聘的新院长蔡怀顺到任，将全乡11个村划分为5个卫生服务区， 在其中的3个区新设了3个社区服务站，并将乡卫生院转变社区卫生服务中心， 招聘4名临时工和2名外聘医生，对全院共19名职工实行了全员聘任制和浮动加奖励工资制。

在2002年，太贤乡社区卫生服务中心为农民提供卫生服务14000人次， 其中门诊量9800人次，是2001年的3.7倍，建立健康档案3000人份， 急诊呼叫服务180人次，留观病人800人次，床位周转900人次。此外， 还对全乡群众免费检查8000人次（包括B超丶肝功丶血脂丶透视丶心电图丶常规物理检查）， 进行健康教育8400人次，防疫服务2123人次。2002年，全院业务收入21.96万元， 是2001年的4.77倍。

太贤乡确立了向服务要效益，在竞争中求生存的思想；从机构治理入手， 强化以效益工资制为激励机制的制度管理；从健康普查为突破口， 以建立社区卫生服务站为先导实行服务模式的转变；对村卫生室实行了五统一的管理方式， 建立了乡村一体化的卫生管理体制。

其中，有几点做法尤为值得注意：

以免费或低费健康普查为突破口，建立以健康为中心，家庭为单位， 社区为范围，社区卫生服务站为载体，融预防丶保健丶康复丶医疗丶 健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务体系

太贤乡在建立社区卫生服务体系上，采取了三种方式：免费或低费健康普查丶 进村入户建健康档案和24小时呼叫上门服务。

太贤乡卫生院先是外借医疗设备，以为部分群众免费检查的方式发动和吸引群众， 而後又由乡政府下发档，为全乡群众送健康。健康普查的项目， 分B超丶肝功丶血脂丶心电图丶透视共五项检查。 在开始阶段，卫生院采取免费检查的方式，之後部分低偿收费， 太贤乡在发布低偿收费标准後因群众不肯缴费而作罢（注三）。

在入户健康档案建立方面，采取了完全免费的做法， 并且均根据健康档案资料进行社区内各种疾病的分类登记， 筛选出重点监测人群和病种，制定并实施了包括健康动态监测丶健康教育丶 治疗丶行为干预及康复诸项内容在内的较为完整和系统的社区卫生服务方案。 建档以个人为单位建档，每份健康档案中还附有一份健康监测卡。 按照监测规定，健康人群每半年监测1次，重病患者每月监测1次， 并将监测资料纪录在监测卡上。监测随访的医护人员在监测中开出健康处方， 指导患者饮食起居丶用药。

在24小时呼叫上门服务方面，无论白天还是半夜，一接到救助资讯， 就由社区服务站值班人员驾摩托车出诊。诊疗费和出车费免收。

为了提高农民的防病和健康意识，利用集会丶社区门诊丶 出诊和随访等接近农民的机会，采用演讲丶传单丶壁报丶横幅丶标语等多种方式， 向农民宣传卫生知识，开出健康处方，并对心血管病进行积极的行为干预。

太贤乡政府下发了村级卫生室管理办法的文件，规定了统一行政管理——需在县卫生局丶 乡政府和村委会的统一领导下开展工作，接受乡卫生院的统一指导丶监督和管理； 统一综合服务职能——包括预防丶保健丶医疗丶健康教育级医疗卫生资讯收集和处理等； 统一人员培训——每季参加乡卫生院培训一次，无故三次不参加这取消执业资格； 统一药品监督配备——县药管分局聘任卫生院院长为药品监督管理员， 对全乡药品进行统一监督管理，凡合法医疗机构所用药品统一由乡卫生院按照规定到省药材公司定购， 加5%的运输费分发给所需的医疗机构；统一医疗文书书写——村卫生室要做好各项医疗处理的登记， 填写日志和处方并保存5年。

鉴於在农村社区建立卫生服务站是黄陵县卫生局正在尝试的一个新生事物， 政府并未正式列入农村卫生服务网路，所以没有财政预算， 建设成本只能由服务站的建设主体即乡镇卫生院自行消化。且据陕西省卫生厅的档， 国办医院不能设立分支机构，所以黄陵县卫生局规定， 设在大村的社区卫生服务站只属於乡镇卫生院的派出机构，人员丶资金统一由卫生院管辖。

据我们与太贤卫生院核算，建设一个社区服务站需要的房地租金丶办公设施和诊疗设施， 以及上墙的宣传资料需要丶建立健康档案的成本，再加上通讯费丶水电费和出诊的摩托车汽油费， 第一年投资总计约需1.4万元，其中固定资产和一次性投入丶日常运作成本（人工成本除外）投入， 3个服务站建设成本至少各需要4万元。但在实际上，两乡均未实际投入这麽多资金， 就形成了初具规模的卫生服务站。他们采取办公设施向乡政府或私人借用； 诊疗设施自制丶重新分配和少量；上墙的各类宣传品以及印刷品向厂家赊销； 严格控制和精确计量运营费用等方式，将建设每个服务站的年度实际支出资金压缩到两三千元， 即覆盖必须覆盖的房租租金和无法拖欠的少量费用。

黄陵经验给予我们的启示主要有以下几点：

农民健康保障的根本出路在於建立适合农民健康与医疗服务需求的农村社区卫生服务体系

农民的健康保障必须有一个合适的载体，亦即是一个能够促进防病於未然丶 同时能够进行低成本高效益的小病治疗，为大病把关的社区卫生服务体系。 缺乏这种体系，投入再多的资源为农民提供健康保障，也只会给不断虚涨的医药成本侵占， 令卫生机构不单不能令农民得到健康，反而要多想方法令农民多得病，多花费， 而不是真正增进他们的健康。农民在这种情况下，一个理性的选择是自谋多福， 不到病情严重不看病。

延安市卫生局在2002年对於志丹丶宝塔丶洛川三县的抽样调查资料显示， 农村居民两周内患病率21.44%，慢性病患病率13.75%，而两周就诊率仅为3.61%。 患病率是就诊率的5.94倍。

显然，农民有病不就医是直接影响健康状况的第一要素。

因此，农民健康状况的改善首先应该表现为就诊率的提高。太贤丶 仓村两乡的社区卫生服务体系改革促进年就诊率分别提高了， 证明了社区卫生服务体系改革对於促进农民健康状况改善具有显着成效。

固然，致使这两个乡2002年在乡卫生院系统就诊率的大幅度提高的原因不可全部归於社区卫生服务体系改革， 彻底解释这种现象需要进行抽样调查和分类统计，并对资料进行科学分析， 不过，根据初步的定性分析，可以得出社区卫生服务体系的改革是其中最为关键的因素。 我们假定到社区卫生服务站就诊的原因有三：因就近方便而就诊； 因健康检查查出疾病隐患而就诊；因接受健康教育丶意识提高而就诊。

第一种原因的就诊者就全乡就诊率而言属於就诊存量而非增量， 即这类就诊者可能原先在村卫生室丶个人诊所或县医院的就诊，是因为社区卫生服务站服务好， 药价低又方便而转到这里来的。这一点从我们在黄陵进行的乡医和入户调查中可以得到证明。 对於医疗资格丶医疗技术和服务态度都比乡医有明显优势的社区卫生服务站的医护人员， 农民的心理天平显然是倒向社区卫生服务站的。据调查，有些乡医的就诊率减少了50-70%。 而当着这种优势不甚明显，就会出现复杂的就诊者市场分流的局面。例如在仓村沟西村， 有个行医几十年的老医生叫田书生，兼通中西医。社区卫生服务站建立之後， 到他那里就诊的总人数并没有太大变化， 只是新增者中有三四十人口称经健康检查有某种疾病希望治疗。 可见，社区卫生服务站在分流乡医病员的同时也给乡医带去了新的病员， 关键在於服务质量的竞争。毋庸置言，新建的社区卫生服务站与各类医疗机构展开竞争， 并且占据了一定的原有市场份额。

因第二丶第三种原因去就诊者属於就诊率的增量部分。固然，这个增量的分布格局并不确定， 社区卫生服务站丶乡医丶个人诊所丶乡中心医院和县医院都可成为其中的主体。 不过，根据我们的调查可以确定，因大规模的健康检查查出了不少人的疾病隐患， 以及健康意识的提高，的确成为就诊率上升的主要因素。 例如仅仓村社区卫生服务站为妇女进行妇科B超检查2028人次中， 就查出妇科疾病患者260人，患病率达12.8%。 太贤第一家社区服务站负责附近4个村的卫生服务。据他们的健康普查， 这4个分别为102户429人，123户515人，156户648人，125户540人的村庄， 患有高血压丶高血脂丶肺气肿丶气管炎丶风湿性心脏病丶动脉硬化丶心肌炎丶腹泻丶 泌尿系统感染丶滴虫性阴道炎丶宫颈麋烂丶附件炎丶附件包块共14种疾病者分别为108人丶 47人丶106人和62人，患病率分别为25%丶9%丶16.4和11.5%。 4个村2132人的平均患病率为15.6%。由於社区卫生服务站均给予或建议患病者及时进行药物治疗， 因此几乎可以确定，健康检查成为促进就者率上升的直接要因。

经济体制改革以来，农村初级卫生保健的公共支持水平和有效性不断下降，导致农民因病致贫丶 因病返贫和因贫致病形成恶性循环，农民看病难丶健康水平下降的问题十分突出。 对於这个问题的普遍看法，是财政投入不足， 延安市卫生事业总费用占市县两级国内生产总值的比重，分别为0.29%和1%。 黄陵县2002年财政投入的卫生经费为810万元，占当年全县国内生产总值87611万元的0.92%。

於是，一般认为政府加大卫生投入是缓解现状的主要方略。可是，到底需要多少投入？ 投向那里？投给谁最有效？

黄陵经验正好从当前人们不太关注又或者认为是无法有突破的供方改革方向， 为我们提供了有益的探索。它证明供方即社区卫生服务的生产者-卫生服务公共机构， 与需方即社区卫生服务的消费者-农民之间存在着一损皆损丶一荣皆荣的密切相关关系。 过去的乡卫生院仅固守机构的经济利益，忽视农民的健康利益， 农民对自身的健康状况不了解是导致就诊率低的重要原因，而就诊率低致使卫生院也难以存活。 当着乡卫生院从农民的利益出发，把保障农民健康丶消除疾病作为办院宗旨， 转变服务模式丶改变资源配置，增加公共健康支出，帮助农民了解自身的健康状况， 提高健康意识，农民就自愿提高就诊率，并与社区服务站的健康普查相配合，形成了供需双方相互促进的局面。

由此可见，增进农民健康离不开供方体制的改革， 问题在於供方体制怎麽改革才能达到保障和增进农民健康的目的。 脱离服务对象需求的单纯的乡镇卫生院机构人事改革无法达此目的， 黄陵经验展示了供方改革的另一条道路，这就是重新配置县以下农村社区的卫生资源， 重建农村卫生服务体系。

他们开辟了一类新的农村社区卫生机构——社区卫生服务站。这类机构处於行政乡与行政村之间， 其服务人口超越了行政村，形成连村的服务片。 服务片并非依照行政区划而是依照地理特点和人口聚集条件进行划分， 在服务片边缘的人口，依就近和服务质量高低自行选择靠近的社区服务站。 这种社区的划分已经很类似于社会学意义上的社区。

当着县以下的社区卫生服务机构不是为着自己而是为了农民健康的利益而进行资源重组和整合时， 他们的发展思路就从围着自己转变为围着用户转， 新的可持续的方案和方法就会源源不断地产生出来。目前，太贤乡卫生院已经提出， 乡卫生院应该转换为以预防保健为主的社区卫生服务站的管理中心。 如果这场改革能够得到强有力的政策支持，使其依照客观规律发展， 上可超越乡的行政界限下可并撤村卫生室，那麽， 就可能走出一条以社区卫生服务管理中心为县以下农村社区卫生服务的核心组织， 取代乡卫生院，形成新的扁平型农村卫生服务网路。

关於供方改革，迄今为止，人们的思路囿于增加公共卫生资源上，似乎只要不增加资源， 供方改革就是无解的难题。而黄陵经验为我们开辟了一种依靠现有资源条件启动供方改革， 并不断向前拓展的新路。甚至可以说，这是在种种不可能当中开辟了一条可能之路。

如前所述，依照常规，建立一个社区服务站至少需要1.4万元的投资， 一个乡要建3-5个服务站，就需要4-7万元投资。无钱怎麽可能建站？

再如，为农民进行健康检查，一个人就需要100多元，一个乡近8000人，至少需要80万元。这笔钱谁来掏？

黄陵经验却依靠既有的人力资本和切实的计算边际成本解决了上述两大难题。 他们通过卫生院的人事和分配制度改革，调动人力资源的积极性， 再充分利用人力资源的资本作用，制造效益。 他们将社区卫生服务的大目标划分为相互联系的具体的小目标， 通过目标责任书落实到每个职工，并与职工的奖罚挂，从而努力将每个人的劳动潜能发挥到极致。 正是极大地调动了职工的工作积极性， 才提高了职工每一小时的边际劳动成本所创造的社会效益和经济效益的价值。

同理，全国的医疗检查器材存在严重过剩，即使在黄陵县B超机丶 X光机等也是大多闲置。购置的成本成了（Sunk Cost），不用白不用， 边际成本其实十分低。太肾卫生院就用几千元就租用了（ ）的一架B超机和一位专责医师半个月， 免费为该乡所有农民检查。几千元的成本，对於8000个接受检查的农民却是一项县医院要收40元的服务， 总账面值是32万呢。这些农民也就感到真切的得到好处，与卫生院建立了信任的关系。

除边际劳动成本得到更有效利用，能够认清决策真正需要考虑的是边际成本而不是账面成本之外， 社会资本的充分利用也是导致社区卫生服务得以低成本运作的一个重要因素。 太贤丶仓村卫生院不约而同地运用了他们与乡政府和其他乡级机构的关系， 以及与周围朋友和厂家丶商家的关系。如上所析， 这些社会网路关系对於帮助他们消化庞大的社区卫生服务站建设成本起到了举足轻重的作用。

但是，这些做法却正好暴露了黄陵经验的另一个侧面——以非制度化的资金筹集方式建设正规化的社区卫生服务组织， 以药品销售收入支撑公共健康的成本，未来难以持续的一面。

这一点，正是黄陵经验中有待研究的又一重意义。

健康保障必须包括防与治两大方面，但现行的卫生政策和人事及财政体制， 都蕴含着一种令预防与治疗利益相背的机制。 前面的讨论集中在黄陵经验对社区医疗的价格和质素的有益贡献。 但如前所分析，太贤丶仓村在2002年的社区卫生服务体制改革实践中取得了显着成效， 但也背负了不小的债务，对农民健康确有实效的社区卫生服务， 目前只能依赖药品加价的来源维持其公共开支。且不说未来健康投资越大， 可能导致直接的亏损额越大，这明显的暴露了现行体制下健康和医疗的内在冲突关系， 它也会导致未来以健康为中心的社区服务持续不下去，因为健康水平的提高， 必然影响维持健康开支的药品销售收入趋於减少。

看来，黄陵经验并未创造出一种使得社区卫生服务长期可持续发展的机制。 在太贤乡卫生院的办院宗旨上，赫然写着这样的词句：「消除疾病，保障健康，减少医疗支出， 提高公共卫生费支出，资金来源於农村合作医疗费。」

显然，太贤乡卫生院院长明白，兴办社区卫生服务的结果是提高农民的健康水平， 而农民健康水平提高了，医疗支出势必减少。医疗支出和预防保健水平是成反比的。 而要达此目的，要「提高公共卫生费的支出」，但是目前公共卫生费未增一文。

是否可能依靠农民购买健康服务来保障农民健康呢？太贤院曾在2002年11月做过尝试而未能成功。 仓村院尝试以低费推销农民健康检查，有进展但不可能全部推广。其实， 这里蕴含着一个公共经济学的命题：健康与疾病有所不同，它不仅具有疾病的个体特徵， 还具有一般疾病所不具有的集体特徵。除流行性疾病外， 一般疾病不会有很大的外溢效果（对社会福利丶社会公平等第二层外溢效果除外）， 而健康产品不同，它天然具有非排他丶非独占的性质。 例如健康教育与其他教育产品一样具有外溢性——必然超越受教育者而向外如家人丶 朋友丶邻居等传播，不单为受教育者所独占。健康检查可能发现潜在的疾病， 帮助患者得到及时治疗，从而不仅使患者受益，还可减低与患者接触的其他人患病的机会。 因此个人对健康保障的投资必然低於社会的最佳选择。由此可见， 健康保障比疾病保障更需要公共规划和公共支援。

从另一方面看，农村经济增长和农民收入水平的提高，并不必然带来健康和生命指标的相应改善。 因为，个人收入的上升不见得会投资给健康尤其不会直接投资给公共健康。 所以，如果卫生服务的公共规划和公共支持这个关键因素不能随着收入和经济水平的提高而加强， 而是简单地放给市场，由个人自行选择，那麽，个人收入的上升甚至健康投资的上升丶 并不必然能够抵偿公共支持的下降。

第三，健康与一地人们的生活习惯和地域环境有着莫大关系， 因此健康的集体特徵例如健康水平（患病率尤其是地方病患病率）丶 健康意识丶健康能力也因社区不同而不同。健康能力高的社区对於公共健康有集体共识和主动追求。 健康能力低的社区则明显缺乏这种意识和追求。黄陵属於西部的中等发达地区，健康能力较低， 因此完全依赖农民自行投资，哪怕是农民集体投资合作医疗，也是不太现实的。

因此，上述问题转化为，只有创造一种制度化的激励结构， 才能有效地强化农村社区卫生服务的公共支持。如何将创造这种结构， 是黄陵经验从正反两面同时追赶着我们要回答的问题，也是我们的课题组下阶段的主要工作。

2003年3月26至28日，我们作为延安市洛川县农民健康保障与农村卫生服务体系试点课题组成员， 在延安市卫生局的安排下，考察了黄陵县乡镇社区卫生服务。3天时间里，我们走访了县医院， 重点调查了太贤丶仓村两乡的卫生院，以及两乡卫生院设置的社区卫生服务站（社区门诊）， 两乡的村卫生室，个体诊所，并进行入户4家农户访谈，并与黄陵县卫生局官员进行两次座谈。
2002年全县卫生业务总收入为1387万元，医疗收入450万元， 药品收入887万元。县级医疗单位收入37.4万元，乡镇医疗单位收入92万元。 财政对卫生经费的投入为810万元 - 黄陵县卫生局提供，需检验。
据太贤乡政府的档，健康物理检查免费，B超丶肝功丶血脂丶心电图丶透视低费， 市价为132元，乡卫生院只收取30元，为每名群众减免102元