我国的合作医疗是起世界之先。在1930年代我国已经开始有不少有系统的合作医疗实验基地， 如山东定县等，效果十分理想，为缺医少药的农村作出极大贡献。 但合作医疗在我国正式大规模的发展是於1950年代，到1960年代末， 毛泽东主席发出着名的「6.26指示」，提出「把医疗工作的重点放到农村中去」。 到1970年代末全国绝大多数生产大队都办起合作医疗。 1978年的五届全国人大更将「合作医疗」列入《中华人民共和国宪法》。 但到1979年，国家有关部委才对合作医疗制度进行规范。到1980年， 全国农村约有90％的行政村（生产大队）实行合作医疗。 当时合作医疗是农村卫生的基本制度之一； 是「在各级政府支援下，按照参加者互助共济的原则组织起来的， 为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度」。 可以说我国的合作医疗一直是单纯的消费者合作社模式。

1983年世界卫生组织召开世界合作医疗研习会议， 选择了当时被誉为以落後国家的经济水平取得先进国家卫生水平的中国作为会议的研习对象。 会议在我国山东举行。当时我国农村卫生的成就主要表现在以下几方面：

抑制了传染病丶寄生虫病和地方病的流行
死亡率尤其是婴儿死亡率大幅度下降
平均期望寿命迅速提高，在同类别国家和地区中位居前列
医疗费用比较低
医疗保障几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口
最後一点更被称为是低收入发展中国家举世无双的成就。

合作医疗制度在中国为广大农民的健康保障，发挥了积极作用。 但自1980年代经济体制改革医疗，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化。 1980年代末合作医疗的参与率跌至4.8%。一直到1993年， 中共中央在《关於建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出， 要「发展和完善农村合作医疗制度」；1994年，国务院研究室丶卫生部丶 农业部与世界卫生组织合作，在全国2七个省14个县（市）开展「中国农村合作医疗制度改革」试点及跟踪研究工作。 经过几年的试点丶恢复与重建，到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复， 但覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9.6% (link)（注一）。 1997年，中共中央丶国务院在《关於卫生改革与发展的决定》中， 更加完整地提出要「积极稳妥发展和完善合作医疗制度」。但除部分试点地区和城市郊区， 农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建。1998年，卫生部进行「第二次国家卫生服务调查」显示， 全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6%，其中合作医疗的比重仅为6.5％。

自1990起在部分贫困地区婴儿死亡率开始上升； 而全国的各项主要健康指标的改善速度也远低於80年代。这与在合作医疗制度衰落後， 取而代之的是一个纯市场导向的医疗体系。结果令致农村的医疗体系的质素及效率都大大下降， 同时出现的是医疗服务的收费急速上升，和医疗的可及性的大大下降。 因病致贫丶返贫已经成了农村扶贫的第一难题。问题在於医疗和防疫在很多农村地区都分开管理， 并出现了防为次丶医为主的局面。国家财政拨款不足，於是放手让各医疗以至预防机构创收营利， 乱检查丶开大方等问题严重，这再加上药业商业化，令医疗费用急遽上升。 根据卫生统计，在90年代住院平均费上升了511%，而门诊费用上升了625%， 是收入上升速度的两至三倍。

另一巨大影响是预防丶健康教育等服务，因为无法令受益者看到即时好处，难以收费而几近停顿。 即使经济条件不是极差的地区，由於国家对预防保健的投入大幅削减， 有关人员要「创收」谋生，於是如小儿麻痹预防疫苗，应该国家支付疫苗的购买费和注射费， 但是不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。 另外，流脑丶甲肝丶流感丶狂犬病作爲特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付， 甲肝的疫苗购买费也由个人支付。公共卫生的知识和预防和健康教育工作的停顿， 代价是更高的发病率和更严重的病情。而医药费用的高昂又导致农民往往「小病拖丶大病抗」， 结果是小病拖成大病，不少甚至陷入因病致贫丶因病返贫的恶性循环。在边远落後地区， 例如西北地区，不少传染病丶地方病丶寄生虫病等仍然是十分突出的公共卫生问题。 譬如已经列入国方重点防治的碘缺乏病，在全国仍有近千万患者，三分一以上在西部， 而且大多是重症病人。

一个明显的後遗症是肺痨的再次肆虐。在1982至1997年肺痨的报告病例上升了4.2倍， 而涂片检查呈阳性（smear-positive）的病例更上升了32.5倍。 这种高传染性又高死亡率的疾病的再次流行，正暴露了我国的公共卫生系统的退化。 我国在六七十年代通过几近免费的标准抗生素治疗曾经很好的控制肺痨， 但随着80年代的合作医疗让位给市场，公共卫生工作的经费一直不足， 类似肺痨防治这种公共性极强的防疫工作，就因为部分贫困病人无力支付医药费不去求医， 或者提早结束疗程。结果是很多肺痨病例因而传播开去，而病毒也在传播过程中不断变种， 令原来的药物无效，反过来又加剧了病毒的传播。健康问题已经成了中国消灭贫穷的主要障碍。 农村健康保障也成了中国灭贫的重要策略。

有不少论者认为合作医疗是依赖集体经济才生存，也因而有很多大锅饭传统的弊端， 没有值得保留的优点。也有论者提出当年的合作医疗其实很简陋， 也没有特别有系统和清晰的机制。这些论点一方面是忽略了在三十年代我国的合作医疗同样十分正面的试验成果。 另一方面，它们正好从反面印证重提合作医疗对现阶段发展农村健康保障的重要性： 为什麽集体经济大锅饭令农业生产效率低下，但合作医疗在这种制度下却仍能够发挥极大作用？ 这是否显示当时的合作医疗着重防治丶健康教育的做法，正正是需要投入并不多。 而当年合作医疗的低成本，易操作，靠的不是知青赤脚医生带的一些基本药品， 而是一种全民关注的卫生和防治意识的提高。在当年的不利条件下，合作医疗所取得的成就， 正正说明了认真学习以往合作医疗的经验，对於尽快建立适合农村现阶段发展的健康保障制度， 有重要的指导意义。

可以说我国的合作医疗的经验应该总结为两点：

着重预防丶健康教育丶环境卫生工作是低成本但高效益地提高农村健康保障的秘诀； 农村的健康保障应该在於建立好社区（乡村）的卫生网； 这比竭力想法令农村负担高成本的医疗服务，更适合大部分农村的实际情况。
基础卫生工作必须靠政府的财政投入和群众的支援。这是由於这些工作的益处难以收费， 而只有政府的投入才可以解决。因为市场会因为缺乏即时效益丶排除搭便车困难丶 部分人因经济困难无法支付丶个人决定愿意支付的因素中，无视对社会的效益或损害等考虑， 结果导致社会整体投入过少；最终损害的是所有个人。
从国际到我国自己的历史经验总结，我们可以知道的是合作社是提供医疗健康服务的有效模式。 我们不可以因为过往的部分不足而全盘否定这种模式，又或者认为这种模式不适合我国。 过往种种不足下仍然能够获得骄人的成绩，正正显示出我们要提炼自己过往做法中的智慧。 国际的经验则推动我们敞开心胸，开放思路，在继往中开来。在整整二十年前， 世界各国到我国向我们的合作医疗取经，今天或许我们可以从这些当年播下种子， 与及全球的智慧中找到一些新的启示。

以下是国际研究文献中，一些关於合作医疗发展的策略方向的简单而不全面的介绍。

现存合作社

现时服务对象以社区为限的合作社，可以为会员选购医疗保健服务， 或者和其他机构（不一定是合作社）组成联盟，为会员争取更多更好的服务。 在有了更广的成员基础和更多的资金後，它们可以考虑如何加强医疗保健服务 （如门诊服务、一天住院式的小手术、高科技诊断服务、诊前和康复服务、 家庭护理、牙医a、家庭式的老年照顾、护理院和宿舍、精神复康和社区复康服务）， 同时增加不同医护健康专业人士的合作，和加强创新服务模式，和发展资讯系统等。 譬如建立以病人为中心的服务模式和资讯系统，可以达成一些重要的健康服务目标， 如改善预约和出院後的康复服务，减少传染机会，减少手术後并发症，和减少覆诊次数等。 这些改善可以令合作社的服务更具吸引力。

没有地区限制的合作社可能会考虑为会员提供购买各种医疗保险。 为会员提供医疗服务的合作社可以为会员探讨如何购买各种各样的医疗保险。 一种选择是合作社之间组成联盟成立企业，为成员提供医疗保险服务。另一个做法是， 向保险公司购买医疗保险服务。

社区医疗保健中心

社区医疗保健中心可以考虑在既有的监管架构下，发展出对会员更为有利的一个架构和操作方式。 它们可以会员在收费的服务提供折扣，加强会员资讯系统，例如会员的医疗卡等， 或者需要排队时，为会员提供优先治疗。会员费可以根据这些新增值服务作出调整。

一些有良好的会员基础的公营或受政府资助的社区医疗保健中心，可以考虑脱离公共部门， 独立重组成为医疗合作社，以得到更高的自主性。这种重组的重点是如何以减少公共财政支援以换取组织架构和监察上更多的自主。

新建医疗合作社

新建的医疗合作社可以在根据特定社区的本地文化、生活方式、或医疗信念成立。 对另类的医疗保健十分热衷的人士可以根据他们的医疗信念，设立消费者医疗合作社。 希望在本地区对医疗保健形式和服务内容加强控制权的社区，也可以探讨筹建新形合作社形式。

地区性的消费者合作社

在未来，由合作社和社区团体组成的地区性合作社联盟将会更具吸引力。 这类合作社可以为会员在医疗和其他消费范畴提供更好的福利， 如购买电器产品和其他消费品等的服务， 也可以利用更大的互济人群提供各种各样的保险服务。

由地区的合作社共同组成联盟成立保险机构，在策略上有多重好处。 首先，它们可以分享资源，而风险也可以更分散； 其次，现时的合作社基础设施如行政和收费等渠道，是一种重要资本。 这些好处可以使合作社联盟成为有吸引力的医疗保险公司。 由合作社共同组建新的保险机构的另一个好处是，一旦成立後， 它们可以逐步加入其他医疗服务便，为它们各自的会员提供更多的选择和可能性。

把我国的合作医疗放到世界的经验中，一方面我们发现有很多不同形式的合作医疗可供参考丶 探索；另一方面，现时我国整个大的政策环境也部分地走着相类於其他已发展或发展中国家的路， 即是寻求公营部门完全控制的模式以外，多元化主体和服务形式的架构。 我们也从自身的历史经验中，找到从正面与反面肯定合作医疗的低成本高效益， 是适合农村现阶段发展的理据。现阶段对於政策研究者的挑战在於如何整合这些智慧和经验， 同时避免一些曾经出现和可能出现的弊病，发展出真正令农民享受到健康保障的制度。

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